外观
术语地图：哪些词共用，哪些词分家
本章解决：面对一个术语，能立刻判断它是 DRG/DIP 共用的、DRG 专有的、还是 DIP 专有的，并避开那些"看起来一一对应、其实不能互换"的坑。
1. 先给结论
- DRG 和 DIP 有一段完全共用的前半段：病例、编码、结算清单、主要诊断与主要手术操作。这一段讲一次就够。
- 从"怎么把病例归到一个支付单元"开始分家：DRG 走三层结构，DIP 走组合聚类。
- 分家之后，两边各有一批专有词，用错会直接闹笑话——比如对 DIP 病例讨论 CC/MCC，或者对 DRG 病例问它是不是核心病种。
- 最危险的不是专有词，而是看起来对应的词：权重↔分值、费率↔点值、病组↔病种。它们角色相似但算法与调整机制不同，不能直接类比推论。
- 到了实务闭环（特例单议、除外、结算清算、监管、绩效），两边又汇合，术语大体通用。
一句话记法：前面共用，中间分家，后面汇合。
2. 一条主链：从病例到结算
先建立整条链的位置感，再往下认词。
链上任何一个词，都能被放进这四段之一：输入段（共用）→ 归组段（分家）→ 计价段（分家但结构对称）→ 结算与复盘段（基本汇合）。
3. 共用术语：讲一次就够
这些词在 DRG 和 DIP 下含义基本一致，不需要学两遍。
| 术语 | 是什么 | 最容易出错的地方 |
|---|---|---|
| 医保结算清单 | 向医保传输的标准化结算数据载体 | 与病案首页字段不完全等同，两者都要核 |
| 主要诊断 | 本次住院对健康危害最大、消耗资源最多、住院时间最长的疾病诊断 | 按"最严重"或"最先发现"选，而不按规则选 |
| 其他诊断 | 除主要诊断外的诊断，含并发症与合并症 | 有诊断名称但缺完整病历依据 |
| 主要手术/操作 | 与主要诊断相对应、风险与资源消耗最高的手术或操作 | 位次填错，直接改变归组结果 |
| 入组率 | 能被规则归入某个支付单元的病例占比 | 分母是全部病例还是符合条件病例，各地口径不同 |
| 支付标准 | 按当地规则测算出的该支付单元的基准金额 | 不是到手的钱，见第 6 节 |
| 调整系数 | 按机构等级、专科、政策目标等对支付标准做的修正 | 各地系数种类、取值与叠加方式差异极大 |
| 高倍率 / 低倍率 | 实际费用显著高于或低于支付标准的病例 | 阈值和结算方式完全由地方定，不存在全国统一值 |
| 特例单议 | 对不适合按标准支付的复杂病例，医院申报、专家评议后单独处理 | 2.0 版明确 DRG 按结算病例的 5%、DIP 按 5‰ 掌握，但遴选与限制规则各地不同 |
| 除外机制 | 对符合条件的新药、新耗材、新技术在应用初期给予单独支付或加成 | 是否落地、覆盖哪些品种，以当地文件为准 |
| 预付金 | 医保向医疗机构预付部分资金以缓解垫资压力 | 自愿申请，各地规模与条件不同 |
| 结算 / 清算 | 月度按规则结算，年终按实际基金与总量清算 | 月结不等于清算，年终可能回补或回收 |
4. DRG 专有术语
只在 DRG 语境下成立。对 DIP 病例使用这些词，说明概念没分清。
| 术语 | 是什么 | 备注 |
|---|---|---|
| MDC | 主要诊断大类，按器官系统或特殊人群划分的第一层 | 国家 2.0 版为 26 个；换版时这一层通常最稳定 |
| ADRG | 核心疾病诊断相关组，MDC 与最终细分组之间的中间层 | 2.0 版 409 个 |
| DRG | 最终细分组，在 ADRG 内按严重度、年龄等条件细分 | 2.0 版 634 个 |
| CC / MCC | 合并症与并发症 / 严重合并症与并发症，用于细分严重度 | DIP 没有这套机制，见第 5 节 |
| 排除表 | 某些其他诊断在特定主要诊断下不计为 CC/MCC 的规则表 | 是版本切换时最容易出错的一层 |
| 先期分组 | 器官移植、严重创伤、特定机械通气等在常规 MDC 之前处理的路径 | 命中后不走常规三层 |
| 权重 RW | 该病组相对资源消耗的相对值 | 与 DIP 分值角色相似但不等价 |
| 费率 | 每一个权重对应的金额，元/权重 | ≈ 当年预测住院总费用 ÷ 预测总权重 |
| CMI | 病例组合指数，反映收治病例的平均技术难度 | 只在 DRG 体系下有标准定义 |
| QY 组（歧义组） | 主要诊断可入某个 MDC，但主要诊断与主要手术操作不匹配 | 各地处理方式不同：按历史数据测算、按最低权重、或按内科组 |
| 0000 组（空白组 / 未入组） | 主要诊断无法进入任何 MDC，或数据质量问题导致未能归组 | 与 QY 组是两回事，别混用 |
5. DIP 专有术语
只在 DIP 语境下成立。
| 术语 | 是什么 | 备注 |
|---|---|---|
| 病种 | 由"主要诊断 + 主要手术操作"（及相关操作）组合聚类形成的支付单元 | 粒度比 DRG 病组细，数量远多于 DRG |
| 核心病种 | 病例数达到阈值、组合稳定的病种，是 DIP 结算的主体 | 部分地区还按机构等级再分级，如广州分一级/二级/三级核心病种 |
| 综合病种 | 病例数低于阈值、按主要诊断与操作特定属性聚类形成的病种 | 是核心病种的补充，不是"兜底垃圾桶" |
| 基层病种 | 从核心病种中遴选出的适宜基层诊治、费用稳定、组内差异小的病种 | 并非所有地区都设；通常排除严重并发症合并症病例 |
| 分值 | 该病种相对资源消耗的相对值 | 与 DRG 权重角色相似但不等价 |
| 点值 | 每一分对应的金额，元/分 | 常区分预算点值与结算点值，见第 6 节 |
| 辅助目录 | 在病种主目录之外，对个体差异与行为进行校正的目录体系 | 分两类，见下 |
| 疾病严重程度辅助目录 | CCI 指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种、年龄特征病种 | DIP 用它承担 DRG 里 CC/MCC 的部分职能，但机制不同 |
| 违规行为监管辅助目录 | 病案质量指数、二次入院评分、低标入院评分 | DRG 侧没有对应的目录化设计 |
| CCI 指数 | Charlson 合并症指数，按合并症系统数与年龄给予有限度加成 | 技术规范口径：每命中一个合并症系统上浮 1%，含年龄加权，合计上浮一般不超过 5% |
6. 最危险的一类：看起来对应，其实不能互换
这一节是本章的核心。下面四组词经常被当成"同一个东西的两种叫法"，实际不是。
| DRG 侧 | DIP 侧 | 相似之处 | 为什么不能互换 |
|---|---|---|---|
| 权重 RW | 分值 | 都是相对资源消耗的相对量 | 形成方法不同：权重基于病组历史费用与结构测算；分值基于病种组合的费用比价关系。两者数量级完全不同（权重常在 0.x～数十，分值常在数百～数千），跨体系比较大小没有意义 |
| 费率（元/权重） | 点值（元/分） | 都是把相对量换算成金额的单价 | DIP 通常明确区分预算点值（按历史加权平均住院总费用 ÷ 预测总分值）与结算点值（按当年住院总费用 ÷ 当年总分值）；DRG 费率一般年初确定后相对稳定。因此 DIP 的"点值缩水"风险表达方式与 DRG 不同 |
| 病组（DRG） | 病种（DIP） | 都是支付单元 | 粒度与形成逻辑不同：DRG 是"先分大类再细分"的树状结构；DIP 是"诊断+操作组合直接聚类"。同一份病例在两套体系下的归组数量级差异很大，不能用"组数多少"直接评价优劣 |
| CC / MCC | 疾病严重程度辅助目录 | 都在处理"这个病例更重" | DRG 用 CC/MCC 直接改变最终细分组；DIP 用辅助目录对分值做有限度校正，通常不改变病种本身。所以对 DIP 病例问"它进的是伴 MCC 的组吗"是问错了 |
共同的一条：支付标准 = 权重（分值）× 系数 × 费率（点值） 这个式子两边形状相同，但每一项的口径、更新节奏和地方差异都不同。式子对称不等于机制等价。
7. 三个高频误用
"我们医院 DIP 的 CMI 是多少"
CMI 是 DRG 体系下的标准指标。DIP 下如果要表达类似含义，必须说明自己的计算口径（用什么当分子、什么当分母、是否按分值加权），否则这个数字不可比。
"这个病例是综合病种，说明我们编码有问题"
综合病种是病例数低于阈值时的正常归口，不等于编码错误。要先看是不是本地目录里确实没有对应的核心病种组合，再判断编码。
"DRG 权重涨了，所以我们能多拿钱"
权重是相对量。总量约束下，权重上升与费率下降可能同时发生。只看权重不看费率（或只看分值不看点值），结论方向可能是反的。
而且费率本身不是一个数。 同一张权重表，四档费率记录了某省的实际情况：全省 715 个病组共用一套权重，费率却按地区与医院等级分四档，最高档是最低档的 1.607 倍。同一个病组、同一个权重，两档之间的支付标准可以差几万元。
8. 练一练：给术语归类
练习
这八个词各属于哪一类
把下面八个词分成四类：共用 / DRG 专有 / DIP 专有 / 看似对应但不能互换。
排除表 · 综合病种 · 主要诊断 · 点值 · CCI 指数 · 特例单议 · MDC · 费率
先自己答，再看解析
- 共用：
主要诊断、特例单议 - DRG 专有：
排除表、MDC - DIP 专有：
综合病种、CCI 指数 - 看似对应但不能互换：
点值（元/分，DIP，区分预算与结算）与费率（元/权重，DRG，年初确定后相对稳定）
容易错的两个：
特例单议是共用机制，但比例口径不同（DRG 5%、DIP 5‰），所以"共用"指的是机制存在，不是参数相同。CCI 指数常被误当成"DIP 版的 CC/MCC"。它属于 DIP 疾病严重程度辅助目录，只对分值做有限度校正（合计一般不超过 5%），通常不改变病种本身；而 CC/MCC 会直接改变 DRG 的最终细分组。
判断
这句话哪里错了
一位同事说："我们医院 DIP 的分值平均 780，隔壁三甲 DRG 权重平均 1.15，说明我们收的病人比他们重得多。"
先自己答，再看解析
错在跨体系比大小。权重常在 0.x～数十，分值常在数百～数千，两者形成方法不同、数量级不同，780 与 1.15 之间不存在任何可比关系。
正确的问法是在同一体系、同一版本、同一口径下比较：同为 DIP 时比例均分值（且都归一化、都声明是否含综合病种），同为 DRG 时比 CMI（且都声明权重版本）。
跨体系要比较收治难度，只能回到更底层的可比量——例如同一批病种的费用结构、住院日、并发症构成，而不是比相对量的数值。
9. 岗位怎么用这张地图
| 岗位 | 优先掌握 |
|---|---|
| 临床 | 共用术语 + 本科室涉及的归组条件；不必背全部专有词 |
| 病案/编码 | 共用术语全部 + DRG 的 CC/MCC 与排除表 + DIP 的病种组合规则 |
| 医保 | 全部，尤其第 6 节四组对照与地方系数差异 |
| 运营/绩效 | 计价段与结算段全部，重点是"支付标准 ≠ 到手的钱" |
| 信息/数据 | 输入段字段定义 + 两套体系的归组输出结构差异 |
| 基层机构 | 共用术语 + DIP 的基层病种（若本地设置）+ 高低倍率与特例单议 |
10. 读完你应该能
- 给出一个术语，你能说出它属于共用、DRG 专有还是 DIP 专有。
- 能说清 CC/MCC 与 DIP 辅助目录在作用机制上的差别。
- 能说清权重与分值、费率与点值为什么不能跨体系比大小。
- 能区分 QY 组与 0000 组。
- 能解释为什么"权重涨了"不等于"多拿钱"。
11. 来源
- 国家医疗保障局：《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》。https://www.nhsa.gov.cn/module/download/downfile.jsp?classid=0&filename=a3cbb51dc6354dd4b6a5ab09bec18121.pdf
- 国家医疗保障局：《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》。https://www.nhsa.gov.cn/module/download/downfile.jsp?classid=0&filename=42b0ba53d47b402ea484e64f52571da7.pdf —— 病种分类、辅助目录与 CCI 口径出处。
- 国家医保局：按病种付费分组方案 2.0 版政策解读，2024-07-23。https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/7/23/art_105_13316.html —— 特例单议 5%／5‰、除外机制与预付金口径出处。
- 国家医保局：医保支付方式改革有关情况介绍（第 2 期），2026-06-03。https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/6/3/art_14_20842.html —— 2.0 版 26／409／634 组数口径出处。
本书的实测依据
下面这些不是政策文件，是本书自己跑出来或整理的东西。可以用来理解方法，不要当规则引用——要写进正式材料，回到上面的官方来源。
- 本章中"部分地区将核心病种再分级"的实例（广州一级/二级/三级核心病种）来自地方目录实测，属实测数据，具体以当地正式目录为准。
这一章的边界
本章只统一概念口径。所有阈值（倍率、病例数阈值、特例单议比例上限）、系数取值、辅助目录是否启用、基层病种是否设置，全部由统筹地区规定，必须回到当地正式文件核对。名词一致不代表规则一致。
12. 下一步
- 深入共用段：一个病例要有哪些数据
- 深入计价段：钱是怎么算出来的
- 进入归组段：DRG 路径、DIP 路径
- 速查：A01｜术语表
- 看跨城市对照：J18.9 各城市支付差异（权重与分值不能跨体系比大小的实际例子）