DIP 路径：诊断与操作怎么组合成病种

关于本书出现的「3.0 预研结果」

国家按病种付费 3.0 版分组方案目前处于征求意见稿阶段。国家医保局公开口径为：3.0 版分组方案拟于 2026 年 7 月发布、2027 年 1 月正式执行（《医保支付方式改革有关情况介绍（第 2 期）》，2026-06-03）。

因此：

• 本书中标为「3.0 预研」的分组结果，由 MedGroup 依据 DRG 3.0 版分组方案征求意见稿与 DIP 3.0 版分组征求意见函构建，属实测数据（系统结果），不是官方文件级的政策事实。
• 这些结果不得用于测算、申诉、协商或结算沟通，也不能作为编码调整依据。
• 征求意见稿与最终发布版本可能不同。3.0 正式发布后，本书涉及 3.0 的全部表述与截图将统一更新，更新记录见更新日志。
• 与之对照的「当前全国版」是 MedGroup 页面当前使用的规则口径（产品内部映射为 CHS2.0），对应国家 2.0 版分组方案。

1. 先给结论

1. DIP 不能只看诊断名称，要看主要诊断与操作组合、当地目录、病种类型和版本。
2. 没有手术操作也可能形成明确的“保守治疗”病种。
3. 核心病种、综合病种及其他分类的名称和适用方法，以当地正式目录和版本为准。
4. 病种分值是相对支付量，不是人民币金额。
5. 病种结果、参考支付金额和最终清算必须分开。

2. 从病例到病种

学习时可以用下面的主干：

实际规则还可能包含辅助目录、特殊病例和地方补充机制。本图用于理解，不替代当地规则。

3. 主要诊断

主要诊断通常是组合的第一入口。先确认：

• 编码是否有效、具体；
• 是否与页面版本一致；
• 是否存在灰码或映射问题；
• 主诊选择是否有完整病案依据。

不能因为某个病种分值更高而反向选择主要诊断。

4. 操作组合

DIP 名称常直接体现操作或治疗语境：

• 有特定手术/操作：形成更具体的诊断—操作组合。
• 无手术操作：可能匹配保守治疗或内科路径。
• 多个操作：组合、位次和地方规则可能影响病种。

因此，“操作为空”要明确是病例确实无操作，还是数据漏填。

5. 核心病种与其他类型

按 DIP 技术规范，三类病种的形成逻辑不同：

类型	怎么形成	在结算中的角色
核心病种	按"主要诊断 + 主要手术操作（及相关操作）"组合聚类，病例数达到当地阈值	DIP 结算的主体
综合病种	按"主要诊断 + 主要手术操作特定属性"聚类，病例数低于阈值	核心病种的补充，不是兜底垃圾桶
基层病种	从核心病种中遴选：适宜基层诊治、费用稳定、组内差异小，通常排除严重并发症合并症病例	并非所有地区都设；设了的地区通常同病同价

同一个编码组合，换城市或换版本就换规则

以郑州 DIP 案例 J18.9:BSZL（肺炎，病原体未特指）为例：

口径	病种代码	病种名称	类型	分值	支付标准（参考）
郑州市当前页面	J18:BSZL	肺炎，病原体未特指	基层病种	383.12	¥3563.02（点值 9.3）
预研口径	J18.9:BSZL	未特指的肺炎	核心病种	—	页面未显示

这说明三件事：

1. 版本不同，类型可能不同：同一组合在郑州市当前口径为"基层病种"，在 预研口径提示中变为"核心病种"。
2. 编码一致不代表分值一致：不同城市对同一诊断组合的分值设定不同，跨地区搬用分值做测算从第一步就错。
3. 页面显示与目录字段可能不等长：产品结果区显示的是大类（基层病种/核心病种），做本地测算时必须回到当地目录确认完整字段。

页面显示与目录字段可能不等长

产品结果区显示的是"基层病种"或"核心病种"这一大类，没有带出全部分级或细分字段。做本地测算时必须回到当地目录确认完整规则，否则会把不同类型的病种当成同一档比较。这一条已列入产品端待改。

写作纪律

写：

在郑州市当前页面口径下，本案例返回 J18:BSZL、基层病种、383.12 分；预研口径提示为核心病种 J18.9:BSZL。

不要写：

J18.9 保守治疗在全国都是基层病种。

6. 用郑州案例真实执行

输入为 J18.900 肺炎，无手术操作，女，30 岁，住院 12 天。页面当前返回：

• 病种：J18:BSZL 肺炎，病原体未特指；
• 类型：基层病种；
• 分值：383.12；
• 支付标准（参考）：¥3563.02（点值 9.3、系数 1）；
• 预研口径提示：J18.9:BSZL 未特指的肺炎，核心病种。

页面路径检查依次验证类型、主诊断、操作组和最终分组。无手术操作时，页面说明"预期为内科组，跳过"。

动手试注册可用

同一个主要诊断，先不加操作跑一次，再加一个治疗性操作跑一次——看它落到的病种类型变没变（核心/综合/基层）。

注册后不限次数，无需付费

去试一下 具体怎么点，看它自己的文档

没有这个工具：在本地病种目录里搜这个诊断编码，把它参与的所有组合列出来，看不同操作对应哪一类病种。

7. 怎样解释分值

正确表达：

页面返回该病种分值 383.12，郑州点值 9.3、系数 1，支付标准（参考）约 ¥3563.02。分值是相对支付量；如需测算金额，必须另行取得当地当期点值和调整参数。

错误表达：

• “这个病例医保会支付 383.12 元。”
• “383.12 分就是医院收入。”
• “页面参考金额就是最终清算。”

8. 异常匹配排查

表现	检查
未入组	诊断/操作有效性、目录版本、组合是否存在
进入保守治疗但实际有操作	操作是否漏填、位次或编码是否不匹配
病种类型与预期不同	当地目录和版本是否一致
分值异常	病种代码、分值表、尺度和版本
单例与批量不同	字段映射、空值、顺序、地区与版本

9. 岗位行动

• 病案/编码：核对主要诊断、操作完整性和顺序。
• 临床：解释诊疗事实，不从病种名称反推病历。
• 医保：核对当地目录、分值、点值和特殊机制。
• 数据：保存组合、目录版本、分值尺度和执行记录。

10. 读完你应该能

• 能解释“诊断—操作组合”。
• 能说明无操作与漏操作的区别。
• 能按郑州口径解释该案例的基层病种、383.12 分和支付标准（参考）。
• 不把郑州规则外推为全国统一。
• 不把分值或参考支付金额写成最终清算。

11. 来源

1. 国家医疗保障局：《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》—— 核心／综合／基层病种的形成与遴选逻辑、辅助目录体系。https://www.nhsa.gov.cn/module/download/downfile.jsp?classid=0&filename=42b0ba53d47b402ea484e64f52571da7.pdf
2. 国家医保局：按病种付费分组方案 2.0 版政策解读，2024-07-23。https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/7/23/art_105_13316.html
3. 国家医保局：按病种付费分组方案 3.0 版调整情况介绍活动实录，2026-03-20。https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/3/20/art_14_19970.html

本书的实测依据

下面这些不是政策文件，是本书自己跑出来或整理的东西。可以用来理解方法，不要当规则引用——要写进正式材料，回到上面的官方来源。

• 郑州 2025 年 DIP 目录结构化抽取（木非舟，2026-03）：J18.9:BSZL 分值 383.12、基层病种。属实测数据，具体以当地正式目录为准。
• MedGroup C02 郑州 DIP 生产页面真实执行，2026-07-28。属实测数据。

12. 下一步

• 郑州 DIP：肺炎保守治疗的分值与支付标准
• 权重、分值、费率和点值怎样使用
• J18.9 各城市支付差异（对照型：同一诊断组合在不同城市的分值/权重）