外观
DRG 路径：怎么看懂 MDC—ADRG—DRG
本章解决：拿到一个 DRG 结果后，怎样从病例输入、MDC、ADRG 和细分条件逐层解释，而不是只抄最终代码。
关于本书出现的「3.0 预研结果」
国家按病种付费 3.0 版分组方案目前处于征求意见稿阶段。国家医保局公开口径为：3.0 版分组方案拟于 2026 年 7 月发布、2027 年 1 月正式执行（《医保支付方式改革有关情况介绍（第 2 期）》，2026-06-03）。
因此：
- 本书中标为「3.0 预研」的分组结果，由 MedGroup 依据 DRG 3.0 版分组方案征求意见稿与 DIP 3.0 版分组征求意见函构建，属实测数据（系统结果），不是官方文件级的政策事实。
- 这些结果不得用于测算、申诉、协商或结算沟通，也不能作为编码调整依据。
- 征求意见稿与最终发布版本可能不同。3.0 正式发布后，本书涉及 3.0 的全部表述与截图将统一更新，更新记录见更新日志。
- 与之对照的「当前全国版」是 MedGroup 页面当前使用的规则口径（产品内部映射为 CHS2.0），对应国家 2.0 版分组方案。
1. 先给结论
MDC → ADRG → DRG是理解常规路径的主干，但不是所有病例都严格从常规 MDC 开始；先期分组和特殊逻辑要单独检查。- 主要诊断常常决定进入哪个疾病系统，手术操作、其他诊断、年龄、性别和特殊条件继续影响 ADRG 与细分组。
- CC/MCC 不是看到某个疾病名称就能主观认定，要同时核对规则版本、排除表和病例中的其他诊断组合。
- 同一输入在规则版本变化后可能从一个 ADRG/DRG 迁移到另一个路径。
- 最好的解释结构是“页面返回 → 规则依据 → 作者解释 → 岗位行动”四层分开。
2. 先准备最小输入
| 输入 | 为什么重要 | 常见错误 |
|---|---|---|
| 主要诊断 | 决定主要临床路径和 MDC 的关键输入 | 把所有诊断按严重程度排序，忽略主诊选择规则 |
| 其他诊断 | 可能影响 CC/MCC 和排除关系 | 有诊断名称但缺完整病历依据 |
| 主要手术/操作 | 可能决定外科/操作 ADRG 或先期分组 | 操作缺失、位次错误、编码粒度不一致 |
| 性别、年龄 | 可触发特定规则或细分 | 年龄单位、出生日期转换错误 |
| 体重、住院日、离院方式等 | 在特定人群、质控或结算环节使用 | 0 与缺失混用 |
| 地区与规则版本 | 决定实际应用哪套规则 | 只记结果，不记版本 |
分组前先做字段质控，不能用“能跑出结果”替代“输入正确”。
3. 三层结构到底有多大
在讲怎么走之前，先建立数量感。很多人对 DRG 的第一个误解是"组不多，背下来就行"。实际规模是这样的：
| 层级 | 2.0 版（现行） | 3.0 版（征求意见稿） | 变化 |
|---|---|---|---|
| MDC 主要诊断大类 | 26 | 26 | 不变 |
| ADRG 核心分组 | 409 | 488 | +79 |
| DRG 细分组 | 634 | 815 | +181 |
| 排除诊断表条目 | 1849 | 1860 | +11 |
| CC/MCC 排除集 | 211 | 141 | −70 |
读这张表要注意三件事：
- MDC 层稳定，变化都在下面两层。 这解释了为什么版本切换很少改变"病例属于哪个系统"，却经常改变"最终落在哪个细分组"——C01 与 C03 的对照都发生在 ADRG 和 DRG 层。
- 细分组增长（+181）快于核心分组增长（+79），方向是"同一临床路径下按年龄、合并症、单双侧等条件切得更细"。这与官方公布的调整重点一致。
- CC/MCC 排除集数量反而减少，说明排除关系被重新归并，不是简单增加。这一层最容易在版本切换时出错：同一个其他诊断，在两个版本里的 CC 状态可能不同，而分组结果不会告诉你原因。
这组数字的来源等级
2.0 版的 409 / 634 与国家医保局公开口径一致（核心分组 376→409、细分组 628→634，见本章来源 3）。3.0 版的 488 / 815 属实测数据：由木非舟从 3.0 版分组方案征求意见稿 PDF 正文按规则表结构抽取并与 MedGroupR 规则表交叉校验，不是官方公布的汇总数字。3.0 正式发布后须重新核对。
4. MDC：先确定主要疾病系统
MDC（Major Diagnostic Category，主要诊断大类）通常按器官系统、疾病类别或特殊人群组织。主要诊断经规则映射进入相应 MDC，是理解常规路径的第一层。
但要先问：病例是否命中先期分组或特殊规则？例如器官移植、严重多发创伤、特定机械通气或其他高优先级路径，可能在常规 MDC 之前被处理。
检查问题：
- 主要诊断编码是否有效、具体且与版本一致？
- 是否命中先期分组？
- 页面返回的 MDC 与主要诊断的临床系统是否可解释？
- 版本变化是否调整了 MDC 或先期分组范围？
5. ADRG：把临床路径和关键操作组合起来
ADRG（Adjacent Diagnosis Related Group，核心疾病诊断相关组）是从较大的疾病系统走向更可比较病例组合的中间层。
常见影响因素包括：
- 是否有手术或操作；
- 主要操作是什么、位于第几位；
- 诊断与操作是否满足组合条件；
- 年龄、性别或特殊人群条件；
- 新版本新增、合并或拆分的规则。
操作码是版本敏感输入：C01/C03 中的第一位操作 17.91350 温针灸治疗 在当前北京市口径下仍进入普通呼吸系统感染组 ES35，预研口径中代码调整为 ES45；同一操作在不同版本中的路径映射可能不同。
6. DRG：再按严重度和其他条件细分
在 ADRG 内，病例可能根据 MCC、CC、无并发症/合并症、年龄或其他规则继续细分。
CC/MCC 应怎样核对
- 找到其他诊断的编码。
- 在当前规则版本中查询其 CC/MCC 状态。
- 检查是否被主要诊断或其他规则排除。
- 检查病例是否还有更高优先级的 MCC。
- 查看年龄等进一步细分条件。
不能把“临床上很严重”直接写成“MCC”，也不能因为系统显示 CC 就反推该诊断一定有完整病历依据。
7. 用真实页面拆一条路径
北京 DRG 案例 使用合成输入：
- 主要诊断
J18.900肺炎； - 第一位手术操作
17.91350温针灸治疗； - 女，30岁，住院12天；
- 无其他诊断。
页面返回：
| 层次 | 北京市当前口径 | 预研口径 |
|---|---|---|
| MDC | MDCE（路径检查通过） | 页面本图未完整展开 |
| ADRG | ES3（路径检查通过） | 页面本图未完整展开 |
| DRG | ES35 | ES45 |
| 名称特征 | 不伴合并症或并发症 | 不伴合并症或并发症 |
| RW / 支付标准 | RW 0.5271；支付标准（参考）¥10765.49 | 页面未显示 |
这里要特别注意证据层次：页面展开了北京市当前口径的 MDC、ADRG、DRG 检查；3.0 卡片明确显示 ES45，但完整 3.0 路径未在本图展开。因此公开正文把两者分开写，不能伪装成同一张图都已证明。
8. 用 C03 理解版本迁移
C03 版本对比案例 使用与 C01 完全相同的输入：
- 主要诊断
J18.900肺炎； - 第一位手术操作
17.91350温针灸治疗； - 女，30岁，住院12天。
页面返回：
| 口径 | DRG | RW / 支付标准 |
|---|---|---|
| 北京市当前口径 | ES35 | RW 0.5271；¥10765.49 |
| 预研口径 | ES45 | 页面未显示 |
C03 与 C01 构成单变量对照：输入完全相同，仅教学侧重点不同（C01 教"读懂 DRG 结果"，C03 教"版本对比"）。这符合"解释版本迁移必须先固定输入"的纪律。
解释版本迁移时至少要形成下表：
| 项目 | 记录 |
|---|---|
| 同一输入 | 诊断、操作、位次、年龄等完全一致 |
| 旧/当前口径 | 版本名、MDC、ADRG、DRG |
| 新/试行口径 | 版本名、MDC、ADRG、DRG |
| 规则变化 | 新增/调整的诊断、操作或细分条件 |
| 病例证据 | 页面执行和截图 |
| 管理边界 | 试行验证不等于正式结算 |
9. 未入组或异常入组怎样排
按以下顺序，先数据、再编码、再规则、最后系统：
- 字段完整性：主要诊断、操作、年龄等是否缺失或格式错误。
- 编码有效性：是否为当前版本可用编码，是否使用了灰码或过粗编码。
- 主次顺序：主诊断、主要操作和其他诊断位次是否正确。
- 规则适用：地区、年度、版本是否一致，是否命中先期/排除逻辑。
- 页面复现：用最小输入重跑，保存系统返回。
- 人工复核：病案、医保、临床共同核对完整资料。
- 系统问题：只有前述条件排除后，再记录接口/页面异常。
10. 结果说明模板
在【地区】、【规则版本】、【执行日期】下，病例以【主要诊断】为主诊，【主要操作/无操作】。系统返回【MDC】→【ADRG】→【DRG】。其中【关键其他诊断/年龄/操作】影响【细分条件】。该结果仅说明当次规则分组；编码依据、正式结算和临床判断仍需分别复核。
11. 岗位行动
| 岗位 | 应保留的证据 |
|---|---|
| 病案/编码 | 编码、位次、病历依据、排除关系 |
| 临床 | 诊疗过程和资源路径的临床说明 |
| 医保 | 地区、版本、规则来源和特殊机制 |
| 数据/信息 | 原始输入、执行日志、页面/接口结果和版本标识 |
| 运营 | 批量迁移率、费用和资源结构；不从单例外推 |
12. 读完你应该能
- 能区分 MDC、ADRG 和 DRG 各自解决的问题。
- 知道先期分组可能先于常规 MDC 路径。
- 能按规则版本核对 CC/MCC 与排除关系。
- 能用 C01 解释北京市当前 DRG 路径与支付标准读取。
- 能用 C03 解释同一输入下的规则版本迁移。
- 不把分组结果写成最终清算或临床结论。
13. 来源
- 国家医疗保障局：《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》。https://www.nhsa.gov.cn/module/download/downfile.jsp?classid=0&filename=a3cbb51dc6354dd4b6a5ab09bec18121.pdf
- 国家医保局：按病种付费分组方案 3.0 版调整情况介绍活动实录，2026-03-20。https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/3/20/art_14_19970.html
- 国家医保局：3.0 版第二场介绍活动实录，2026-04-02。https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/4/2/art_14_20105.html
- 国家医保局：医保支付方式改革有关情况介绍（第 2 期），2026-06-03。https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/6/3/art_14_20842.html —— 本章 2.0 版 409/634 组数口径出处。
本书的实测依据
下面这些不是政策文件，是本书自己跑出来或整理的东西。可以用来理解方法，不要当规则引用——要写进正式材料，回到上面的官方来源。
- 木非舟：国家 DRG 3.0 分组方案结构抽取（自 3.0 版分组方案征求意见稿 PDF 抽取，与 MedGroupR 规则表交叉校验），2026-06。属实测数据，3.0 正式发布后须重新核对。
- MedGroup 生产页面 C01/C03 真实执行与证据记录，2026-07-28。