A02｜公式与指标速查

使用原则：先写定义，再代入数值。任何公式都要带地区、版本、期间、单位、分子、分母、排除项和来源。首版不设置虚构支付标准。

一、DRG 支付角色

DRG 基础支付标准 = RW × RATE × K

RW

病组权重（权重）

RATE

北京示例费率（元/权重）

K

调整系数的组合（无量纲）

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RWRATEK

基础支付标准 20,833.50元

默认值采用北京 DRG 示例费率 20425。这是测算量，不是月度结算也不是年度清算。核对项：RW 要带地区/版本/病组代码，RATE 要带年度与机构范围，K 要写清系数名称与上下限。

边界：

• 权重 0、空白和缺失不能自动补值。
• 基础支付标准不等于月度结算或年度清算。
• 地方可能有不同公式、附加参数和特殊机制。

二、DIP 支付角色

DIP 基础支付标准 = SCORE × POINT × K

SCORE

病种分值（分）

POINT

郑州示例点值（元/分）

K

调整系数的组合（无量纲）

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SCOREPOINTK

基础支付标准 3,563.02元

默认值采用郑州 DIP 示例点值 9.3。POINT 要标明是预算点值还是结算点值——用预算点值算出的结果一律是估算。分值不是金额，跨地区不可比。

点值的两种口径

预算点值 ≈ 历史加权平均住院总费用 ÷ 预测总分值
结算点值 ≈ 当期住院总费用 ÷ 当期总分值

年内测算只能拿到预算点值，结算点值要到期末才确定。 用预算点值做的结论一律标注为估算。

DIP 倍率病例的计价分值（地方形态，实测参考）

常规    计价分值 = 病种基准分值 × 级别系数
高倍率  计价分值 = 病种基准分值 × 级别系数 + 核准追加分值
        核准追加分值 = (病例总费用 ÷ 本级别病种基准费用 − 高倍率阈值) × 基准分值 × 级别系数
低倍率  结算分值 = (病例总费用 ÷ 本级别均费) × 基准分值 × 级别系数

三点必须记住：加算落在分值上而不是金额上；分母是本机构等级的病种基准费用，不是支付标准；式中的阈值与系数各地不同，必须查本地文件。

边界：

• 病种分值不是金额。
• 点值可能随预算和清算机制变化。
• 页面参考值不能替代当地当期正式参数。
• 上述倍率公式为若干统筹地区文件中可见的结构形态，属实测数据，仅供参考，不作为任何地区的适用规则。

三、费用倍率

费用倍率 = 比较费用 ÷ 基础支付标准

比较费用

该病例的费用（口径需写明）（元）

基础支付标准

上面算出来的那个数（元）

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比较费用基础支付标准

费用倍率 0.778

算出来的只是「分析倍率」。是不是正式的高/低倍率病例，取决于当地阈值与边界符号（> 还是 ≥），必须查本地文件。

必须明确：

• 比较费用是总费用、医保范围内费用还是其他口径；
• 基础支付标准怎样计算；
• 地区、年度和规则版本；
• 高低倍率阈值和边界符号；
• 命中后怎样结算或是否进入特殊机制。

没有正式地方阈值时，只能写“分析倍率”，不能标记为高倍/低倍正式病例。

四、支付差额

支付差额 = 某支付口径 − 某比较费用口径

命名建议：

模拟支付差额 = 情景模拟支付 − 教学比较费用
结算差额 = 已确认结算金额 − 已确认费用口径

边界：

• 必须把两个口径写进指标名称或说明。
• 支付差额不等于利润。
• 不能从正负号直接判定诊疗合理性、效率或绩效。

五、病例组合

总权重

总权重 = Σ 每个合格 DRG 病例的 RW

CMI

CMI = 总权重 ÷ 纳入的 DRG 病例数

总权重

纳入病例的 RW 之和（权重）

病例数

纳入的 DRG 病例数（例）

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总权重病例数

CMI 1.3016

必须同时声明权重版本、是否含未入组病例、纳入的科室与期间。换版之后不可与历史直接比较——两把尺子量出来的数放在一起没有意义。

必须同时声明：权重版本、是否含未入组病例、纳入的科室与期间。版本切换后不可与历史直接比较。

DIP 侧的对应量：例均分值（不叫 CMI）

基准值合计 = Σ (各病种病例数 × 病种基准分值)
例均分值   = 基准值合计 ÷ 病例数合计
归一化结果 = 例均分值 ÷ 分值放大倍数 A

A 是当地分值表的放大倍数（常见 1／10／100／1000）。忘记除以 A，会得到 933 这类被误当成"技术难度极高"的数字。

不要把这个数叫 CMI。 CMI 只在 DRG 体系下有标准定义；DIP 侧用同一算法得出的量必须另起名称，并声明分值版本与是否含综合病种，否则不可比、不可复核。

必须明确：

• 只纳入哪些病例；
• 是否排除未入组、特殊病例；
• 使用哪个地区和版本的权重；
• 比较对象的病例结构是否可比。

CMI 反映病例组合的相对特征，不能单独代表医疗质量、技术水平或绩效。

总分值和例均分值

总分值 = Σ 每个合格 DIP 病例的病种分值
例均分值 = 总分值 ÷ 纳入的 DIP 病例数

跨地区或版本比较前，先判断目录和分值尺度是否可比。

六、入组与数据质量

入组率

入组率 = 成功进入目标规则结果的病例数 ÷ 符合输入条件的病例数

字段缺失率

字段缺失率 = 目标字段为空或无效的记录数 ÷ 检查记录数

重复率

重复率 = 被判定为重复的记录数 ÷ 检查记录数

单批一致率

单批一致率 = 单例与批量关键结果一致的抽样病例数 ÷ 已完成对照的抽样病例数

所有分母都要保留失败和排除原因，不能为了提高指标静默删除记录。

七、版本迁移

迁移率

迁移率 = 新旧版本关键结果不同的合格病例数 ÷ 同时完成两版分组的合格病例数

“关键结果”要预先定义为 DRG、ADRG、MDC、DIP 病种、病种类型或其他字段。

方向矩阵

旧版 \ 新版	新组 A	新组 B	未入组
旧组 A
旧组 B
未入组

矩阵必须同时显示病例数和总体分母。单病例迁移不等于总体迁移率。

支付标准变化率的分解

跨年比较时最容易出错的一步：只看权重变化，当成金额变化。两者之间隔着费率。

支付标准变化率 = (1 + 权重变化率) × (新费率 ÷ 旧费率) × (新系数 ÷ 旧系数) − 1

权重变化率

本病组权重涨跌（%）

新费率

本院所在档位的新费率（元/权重）

旧费率

上一版费率（元/权重）

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权重变化率新费率旧费率

支付标准变化 -14.18%

默认值演示的是「权重涨 22.6%、费率降 30%」——结果是负的。系数有变化时再乘一个 新系数÷旧系数。

由此得到保本线——权重至少要涨多少，支付标准才不下降：

保本所需权重涨幅 = 旧费率 ÷ 新费率 − 1

旧费率

上一版的费率或点值（元/权重）

新费率

本院所在档位的新费率（元/权重）

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旧费率新费率

权重至少要涨 42.86%

低于这个涨幅，支付标准就是降的——哪怕权重涨了。拿到新版权重表的第一件事，是把本院档位的新旧费率代进来算这条线，再看自己的病组落在哪一侧。

费率降 10%，权重要涨 11.1% 才持平；降 20% 要涨 25.0%；降 30% 要涨 42.9%。

用法：拿到新版权重表的第一件事，是把本院所在档位的新旧费率代进去算出这条线，再看自己的病组落在线的哪一侧。只报权重变化的材料是不完整的，它给出的方向可能与结果相反。

注意费率本身可能按地区与医院等级分档——同一张权重表，四档费率里，同一个省的四档相差 1.607 倍。代入公式前先确认自己在哪一档。

DIP 侧同理，把权重换成分值、费率换成点值——但要注意点值期末才确定，年内任何测算都带一个无法消除的不确定性。

八、资源与费用

平均住院日

平均住院日 = 纳入住院日总和 ÷ 纳入病例数

偏态分布时同时报告中位数和四分位数。

次均费用

次均费用 = 纳入病例费用总和 ÷ 纳入病例数

必须说明费用口径、单位、时间和异常处理。

费用构成比

某类费用构成比 = 某类费用金额 ÷ 同一口径费用总额

分子、分母必须来自同一病例集和费用口径。

变化率

变化率 = (本期值 − 基期值) ÷ 基期值

基期为 0 时不能直接计算普通变化率；需单独表达新增或绝对变化。

九、小样本和统计表达

• 病例数 n 必须与每张表/图同屏。
• 小样本不做稳定排名或强结论。
• 偏态数据优先报告中位数、P25 和 P75。
• 对比前先分层严重度、病种/病组、科室和期间。
• 描述性差异不等于因果效果。
• 未通过数据质量闸门的数据不进入正式指标。

十、公式记录卡

字段	内容
指标名称
决策用途
公式
分子/分母
单位
地区/版本
时间窗口
数据源/字段
纳入/排除
缺失处理
正式规则/分析阈值
来源和适用期间
不可推出的结论

十一、验收

• 公式、变量和单位完整。
• 分子、分母、期间和排除项明确。
• 地区、规则版本和来源完整。
• 正式参数、暂定参数和情景假设分开。
• 0、缺失和不适用未混用。
• 小样本和不可比数据有边界。
• 模拟支付未写成实际清算。
• 支付差额未写成利润。

十二、来源

本章不直接引用政策文件条文；涉及的规则口径见各处内链指向的篇目。

本书的实测依据

下面这些不是政策文件，是本书自己跑出来或整理的东西。可以用来理解方法，不要当规则引用——要写进正式材料，回到上面的官方来源。

• 地方正式支付、结算和指标文件须在实际使用时逐项补入；本附录不替代当地政策。